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国务院鼓励医保智能审核:首个国家队诞生 PBM商业落地可期

2019-06-03 admin 62

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4月12日召开的国务院常务会议和4月16日召开的国务院例行政策吹风会上,“医保智能审核”被明确提及:“在就医的缴费环节中,通过医保智能审核,提供医保快速便捷支付,避免患者多次缴费、重复缴费等问题。”使得这一在中国存在了近十年的行业迎来新的发展阶段。

医保智能审核主要通过自动化监测医生诊疗行为,达到控制医疗不合理费用、维护医保基金安全的作用,2009年左右由商业公司从美国引入,并从2011年左右,在中国各省市陆续上线。

落地中国的原因是全国医保基金支付出现缺口,并呈现逐年上升态势,目前在2000亿元左右。

因此,国务院、人社部、原卫计委等部委多次发文要求上线医保智能审核系统,直至目前,在新成立的国家医疗保障局将人社部、原卫计委、发改委和民政部部分职责整合后,国务院再次鼓励医保智能审核,以达到医保控费目的。

不过,医保智能审核虽已成为一个独立行业,但在中国一直没有明确的商业模式,最近,随着国新健康这个国家队的出现以及国务院的明确鼓励,商业落地或许可期。

推广多年 全国基本覆盖

中国上线较早的医保智能审核系统,是海虹控股(拟更名为“国新健康”)2011年在广西柳州和浙江杭州等地的试点。经过各地三年试点,2014年,人社部发布《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》,要求通过两年时间,在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作。

这一期间,正好是医保基金支付缺口持续扩大的时间段。

2011-2016年,全国基本医疗保险基金扣除财政补贴后收入均小于基金开支。2011-2014年期间开支缺口呈逐年上升态势,迅速扩大超过2000亿。近两年,随着医保控费及降低药占比等行政手段出台,2015年、2016年全国基本医疗保险基金收支有转趋平衡的迹象,但仍面临超过2000亿的开支缺口。

医保基金收入面临压力的同时,开支却在逐年增加。全国公立医院次均门诊费用由2011年的179。8元增长至2016年的245。5元,人均住院费用由2011年的6632。2元增长至2016年的8604。7元,日均住院费用由2011年的643。6元增长至2016年的914。8元。同时,居民医保的人均财政补贴额从2011年的200元提高到了2016年的420元。

医保控费迫在眉睫,医保基金的运行压力和经济下行的财政压力下,通过医保控费、平衡医保基金的收支刻不容缓,是新一轮医疗改革的核心。

因此,自海虹控股后,东软集团、久远银海、东华软件、万达信息、卫宁软件等公司陆续入场,从而形成了一个独立的医保控费市场(PBM)。各公司系统的差别主要体现在临床知识库。

以龙头企业海虹控股为例,该公司的“临床知识库”和“处方审核引擎”,可准确发现医疗服务中存在的套保、过度医疗及其他违规行为。其功能包括:自动化审核、审核结果在线反馈、自动扣费、决策支持及医院前置诊间实时医疗用药监控、辅助提示等。

截至目前,中国大多数地区已上线医保控费智能审核系统,如海虹控股,截至2017年底,公司业务覆盖23个省的149个地级以上城市,服务2.7亿参保人员,覆盖医保基金规模5000亿元,医保基金综合管理服务市场占有率排名第一。

但医保控费市场始终存在一个商业模式落地的问题,即企业通过什么方式保证收入持续、稳定。

国家队进入 商业落地可

医保经办机构引入具有医疗信息背景的专业公司,联合共建智能监控的第三方服务平台。但囿于政府相关采购法律法规的限制,医保智能审核公司普遍遇到盈利模式瓶颈。

较早之前,海虹控股方面曾对21世纪经济报道记者表示,受到政府采购法规政策的影响,医保审核和第三方支付评审的服务费无法纳入政府预算,曾以软件建设费用的名义一次性支付少量数额,这使得企业在这一业务上难以盈利。

后来,某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成,但这一商业模式并不适合带有公共属性的医保基金。

目前,医保控费的主要收入是服务费,如根据海虹控股披露的近几年PBM前五大客户及销售收入情况可以看出,地级市收费落地金额在100万-200万之间。但这仍不足以形成确定的商业模式,直到国家队进入。

去年11月9日,中国国新旗下国风投宣布向中海恒增资5亿元,并视情况分期追加36.96亿元,成为海虹实控人,开启公司逆向混改大门。

今年4月13日,海虹控股发布公告称,公司拟将中文名称变更为“国新健康保障服务集团股份有限公司”,同时,证券简称拟变更为“国新健康”。公司更名同时,提前换届改选的新董事会也随之浮出水面。

国新健康负责人介绍,公司是提供健康保障服务整体解决方案的国有龙头企业,形成了医保基金综合管理服务、健康医疗大数据服务、医药福利管理服务(PBM)、商业健康保险第三方服务(TPA)、医疗人工智能服务的“五位一体”业务架构。

招商证券认为,央企身份对医保系统整合和商业模式落地具有决定性意义:“海虹控股正式成为央企控股企业,从民企到央企身份的转变,将极大地提升公司在医保服务市场的竞争力及议价能力,公司公告显示,目前中国国新正与公司探索合理的收费模式,今年公司计划对现有149个统筹单位的医保审核等基础业务实现全面收费。”

此外,通过医保基金审核业务积累的海量医疗数据,在直接或间接取得一定授权情况下,还可解决商业健康险行业缺乏诊疗数据的痛点,从而打开更多成长空间。

文章转载自广东二十一世纪环球经济报社


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